Witamina D

Witamina D (obok witaminy A, E, K) należy do witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Może być dostarczana do organizmu w dwojaki sposób.

Mianem witaminy D określa się witaminę D3- cholekalcyferol, występującą w żywności pochodzenia zwierzęcego (tłustych rybach, olejach rybnych i jajach) i witaminę D2- ergokalcyferol, znajdującą się w tkankach roślin, drożdżach i grzybach [3].

Witamina D może być także dostarczana do organizmu przez syntezę skórną. W skórze, przy udziale promieni ultrafioletowych B (UVB), dochodzi do syntezy. Następnie, przy udziale odpowiednich enzymów, jest ona metabolizowana do aktywnej postaci — 1,25-dihydroksywitaminy D [3]. 

Czynniki zmniejszającę syntezę witaminy D [2]:

• szerokość geograficzna- powyżej 37 równoleżnika w okresie od listopada do lutego, ilość fotonów UVB znacznie spada,
• pigmentacja skóry- osoby z jasna karnacją syntetyzuja więcej witaminy D. Wydajność syntezyskórnej witaminy D jest odwrotnie proporcjonalna do zawartości melaminy, ponieważ hamuję absorbcję fotonów UVB.
• masa ciała- nadwaga i otyłość obniża syntezę skórną.
• wiek- z wiekeim zmniejsza się stężenie 7- dehydrocholesterolu (prekursor witaminy D).
• stosowanie filtrów UV- obniżają syntezę do 99,9%.
• oraz stopień nasłonecznienia, pora roku i pora dnia, stopień zanieczyszczenia powietrza, grubość pokrywy chmur, wielkość eksponowanej skóry. 

Aby zdiagnozować niedobory witaminy D, należy oznaczyć 25(OH) witamina D,  która doskonale odzwierciedla jej ilość w organizmie. Stężenie 1,25(OH)-dihydroksywitaminy D nie powinno być oceniane [1].

Po pierwsze, jej stężenie w osoczu w przypadku niedoboru witaminy D może być zarówno w granicach normy, jak i podwyższone (np. u kobiet w ciąży, w przypadku niewydolności nerek, sarkoidozy, gruźlicy i reumatoidalnego zapalenia stawów). 

Po drugie, okres jej półtrwania wynosi zaledwie 6–8 godzin, zatem stężenie 1,25(OH)-dihydroksywitaminy D może być różne w ciągu jednej doby. 

Po trzecie, oznaczenie jest trudniejsze oraz droższe.

Profilaktyka niedoboru witaminy D u dzieci

Noworodki oraz niemowlęta 

Dla uzyskania prawidłowego stężenia 25OHD w surowicy krwi, rekomendowana dawka witaminy D3 wynosi 400 j.m./dobę; suplementację rozpoczyna się od pierwszych dni życia.

U dzieci karmionych wyłącznie piersią zalecane jest podawanie całej dawki, natomiast u dzieci karmionych sztucznymi mieszankami należy uwzględnić ilość witaminy D, która zawarta jest w pożywieniu [1]. 

Dzieci urodzone przedwcześnie 

Zalecana dawka  wynosi 800 j.m. dziennie do czasu osiągnięcia przez dziecko 40 tygodni [1]. 

Dzieci i młodzież od 1. do 18. roku życia 

Zalecana dawka wynosi od 600 do 1000 j.m./dobę, zależnie od masy ciała, od października do marca lub przez cały rok, jeżeli synteza skórna jest niewystarczająca [1].

Suplementacja zdrowych osób dorosłych

Dla uzyskania prawidłowego stężenia 25OHD rekomendowana dawka witaminy D wynosi 800–2000 j.m./dobę witaminy D3 (cholekalcyferolu), zależnie od masy ciała, od października do marca lub przez cały rok, jeżeli synteza skórna jest niewystarczająca [1]. 

Algorytm doboru odpowiednich dawek leczniczych powinien uwzględniać 3 parametry: 

• wyjściowy deficyt (stężenie 25(OH)D w surowicy), 
• masę ciała pacjenta, 
• czas terapii.

W terapii spersonalizowanej pacjentów dorosłych można rozważyć wykorzystanie wzoru, który pozwala na obliczenie dawki całkowitej:

CAŁKOWITA DAWKA TERAPII (IU) = 40 x (75 – stężenie 25(OH)D nmol/l w surowicy pacjenta) x masa ciała (kg) 

Obliczoną w ten sposób dawkę należy podzielić na dawki codzienne lub tygodniowe, rozkładając leczenie na 2-3 miesiące [6].

Wskazania do oznaczania 25(OH)D [6]

1. Podejrzenie deficytów i niedoborów witaminy D, związanych z czynnikami żywieniowymi i stylem życia – grupy ryzyka: niemowlęta karmione piersią, dzieci, kobiety w ciąży, osoby w podeszłym wieku 
2. Zaburzenia wchłaniania, zespół nerczycowy 
3. Podejrzenie krzywicy lub osteomalacji 
4. Schorzenia wątroby, obniżenie aktywności 25-hydroksylazy witaminy D 
5. Otyłość 
6. Glikokortykosteroidoterapia, terapia przeciwpadaczkowa, immunosupresja 
7. Bóle kostno-stawowo-mięśniowe 
8. Obniżenie siły mięśniowej, obniżenie masy kostnej, podejrzenie osteoporozy 
9. Pacjenci z wysokim ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych 
10. Pacjenci z wysokim ryzykiem chorób autoimmunologicznych 
11. Pacjenci z obniżoną odpornością Pacjenci z wysokim ryzykiem chorób nowotworowych 
12. Pacjenci z niewydolnością nerek stadium 2-3

Ocena stężenia witaminy D 25(OH)D w surowicy oraz skutków klinicznych niedoboru

Źródło [5]

Źródła witaminy D

Źródła egzogenne

Produkty spożywcze zawierają stosunkowo niewielkie ilości witaminy D3. Najbogatszym źródłem są tłuste ryby morskie, wśród nich łosoś, makrela i śledź, a także tran oraz suszone w słońcu grzyby. Produkty te zawierają 16–27 μg witaminy D w 100 g masy, co sprawia, że jednorazowo możemy jej dostarczyć organizmowi około 400–500 IU. 

W organizmach pewnych gatunków roślin i grzybów znajdziemy także witaminę D2. Ma ona mniejsze znaczenie biologiczne z powodu mniejszej aktywności, krótszego oddziaływania oraz odmiennego profilu toksykologicznego [4].

Źródła endogenne

90% obecnej w organizmie witaminy D ma pochodzenie endogenne, a jej poziom w osoczu zależy od tego jak sprawnie zachodzi synteza w skórze pod wpływem promieniowania słonecznego [4]. 

Źródło [8]

Skutki zdrowotne niedostatecznego spożycia witaminy D

Niedobory witaminy D są spowodowane jej zmniejszoną endogenną syntezą związaną ze zmianą stylu życia, czyli spędzaniem mniejszej ilości czasu na świeżym powietrzu, stosowaniem filtrów UVB, zanieczyszczeniem powietrza, starzeniem się społeczeństwa, migracją ludności. Zmniejszona ekspozycja na światło słoneczne, złe odżywianie i związane z wiekiem zmiany w skórze oraz zmiany czynności nerek predysponują szczególnie osoby starsze do wystąpienia niedoborów witaminy D. 

Istnieje też kilka jednostek chorobowych, w których dochodzi do zaburzeń wchłaniania i metabolizmu tej witaminy, są to: nieswoiste zapalenia jelit, choroba trzewna, przewlekłe cholestazy, mukowiscydoza i zespół krótkiego jelita. Na działanie kalcyferolu może również wpływać spożywanie pewnych produktów, m.in. saponin, czyli związków pochodzenia roślinnego, których obecność stwierdzono w szpinaku, burakach, szparagach i soi, a także chałwie. Wykazują one antagonizm w stosunku do witaminy D, objawiający się osteomalacją.
Negatywny wpływ niedoboru witaminy D w okresie ciąży może mieć związek z nietolerancją glukozy w ciąży, cukrzycą ciężarnych, rzucawką przedporodową, krótszym czasem trwania ciąży i jej zakończeniem drogą cesarskiego cięcia oraz bakteryjnym zapaleniem pochwy w pierwszym trymestrze. 

Wyniki badań wskazują, że nie ma żadnych dowodów bezpośredniego negatywnego wpływu niskiego spożycia witaminy D na BMD (bone mineral density), spożycie witaminy D jest ujemnie skorelowane z BMD. 

Hipowitaminoza D powoduje także wtórną nadczynność przytarczyc i wydaje się związana ze zmniejszeniem równowagi ciała, czyli niezamierzonymi ruchami tułowia, a więc z podwyższonym ryzykiem upadków i złamań urazowych. Niedobór witaminy D to jeden z czynników ryzyka rozwoju chorób autoimmunologicznych oraz określonych typów nowotworów. 

Liczne doniesienia wskazują, że niski poziom kalcytriolu jest związany z częstszym występowaniem zawału mięśnia sercowego, zastoinowej niewydolności serca i kalcyfikacji aorty oraz jej zwężenia. Niskie stężenie kalcytriolu wiąże się z wysoką śmiertelnością u osób z krańcową niewydolnością nerek i serca [7]. 

Skutki zdrowotne nadmiernego spożycia witaminy D 

Hiperwitaminoza D powstaje głównie z powodu nadmiernego stosowania suplementów diety, które tą witaminę zawierają. Objawia się wzrostem mobilizacji wapnia i fosforu z kości, ich zwiększoną utratą w moczu, utratą łaknienia, zaburzeniami rytmu serca, a także wapnieniem tkanek miękkich [7]. 

Bibliografia:

1. Buczkowski K. et al. (2013): Recommendations for vitamin D supplementation. Forum Medycyny Rodzinnej tom 7, nr 2, 55–58.
2. Jarosz M. (2017): Normy żywienia dla populacji Polski. Instytut Żywności i Żywienia.
3. Napiórkowska L., Franek E. (2009):Rola oznaczania witaminy D w praktyce klinicznej. Choroby Serca i Naczyń tom 6, nr 4, 203–210.
4. Tukaj C. (2008): Adequate level of vitamin D is essential for maintaining good health. Postepy Hig Med Dosw. (online) 62: 502-510.
5. Galus K., Kupisz-Urbańska M. (2011): Epidemiologia niedoboru witaminy D u osób w podeszłym wieku — wybrane zagadnienia. Gerontologia Polska tom 19, nr 1.
6. Płudowski P. et al. (2012): Zasady suplementacji i standardy oceny zaopatrzenia organizmu w witaminę D w świetle jej działania plejotropowego. Postępy Nauk Medycznych, t. XXV, nr 3.
7. Dittfeld A., Gwizdek K., Koszowska A., Fizia K. (2014): Multidirectional effect of vitamin D. Ann. Acad. Med. Siles. 68, 1, 47–52
8. https://oleofarm.pl/artykuly/dzienne-spozycie-witaminy-d/.